フォームの説明
フォームの説明

こちらの入力フォームに記入の上、送信いただきますと、自動応答メールが送信されます。

入力をいただいた後、概ね、4~5日から1週間程度で、生協加入に関する案内をはじめ、 生協学生総合共済のご案内など、学生の皆様に役立つ資料を送付させていただきます。


その他のお問合せなどは、別の入力フォームから、お問合せください。

必須個人情報保護方針の
同意確認
必須個人情報保護方針の
同意確認

資料請求をいただくには、個人情報保護方針に同意いただく必要があります。
詳しくは、次のURLをよくお読みいただき、「同意する」をクリックいただき、 先にお進みください。

個人情報保護方針

必須お名前
必須お名前
必須メールアドレス
必須メールアドレス
必須性別
必須性別
必須ご本人携帯
電話番号
必須ご本人携帯
電話番号
数字のみで、入力ください。
必須生年月日
必須生年月日
必須扶養者氏名
必須扶養者氏名
必須扶養者続柄
必須扶養者続柄
必須扶養者自宅
電話番号
必須扶養者自宅
電話番号
数字のみで、入力ください。
必須区分1
必須区分1
必須受験区分
必須受験区分
必須受験番号
必須受験番号
必須入学予定学部
必須入学予定学部
必須入学予定学科
必須入学予定学科
必須あて先名
必須あて先名
必須郵便番号
必須郵便番号
必須お届け先
必須お届け先
内容
確認
送信確認
内容
確認
送信確認

確認画面の表示ボタンをクリックすると、入力いただいた各項目内容が表示されます。
表示内容を確認し、間違い入力がないか、ご確認ください。

もし、間違えて入力していた場合、いったん、キャンセルを選択し、
該当画面まで、もどり、再入力をお願いいたします。